为什么中国不实施免费药? 中国扶贫网app免费下载

发布时间:2020-04-02 来源: 美文摘抄 点击:

  医改要改的是体制,要“四个分开”   人物周刊:在《中国科学传播报告2009》中,有这么两个数字值得关注,部分城市民调显示,卫生部的知名度为97%,美誉度仅3.2%。
  朱幼棣:这个调查报告是《科学传播蓝皮书》的一部分,顾问包括了原国务委员宋健和现任卫生部部长陈竺,应该说数据还是非常准确的。这其实是个危险的信号。医疗卫生与其他服务行业一样,从来都不是卫生清洁的净土。不用思量古今,不必枉顾左右,民众呼唤,改革催潮,已时不我待。
  人物周刊:为什么医改几经周折,民怨并未销匿?
  朱幼棣:从中国历史上所进行的改革看,一般有两种形式,一是变法,先设计出一个方案,通过立法或法案,自上而下地推进。二是变革,它是针对一些有争论的命题先进行探索,取得经验、取得突破后,再全面推广。当代中国的改革大抵会选择后一种。因为很多事情存在理论上的“禁区”或者说“误区”,容易涉及左倾教条。像农村改革的时候,一争论就是公有制还是私有制,是集体经济还是个体经济,那就没法搞。所以农村就搞分开,土地所有权和经营权分开,一分开,就可以搞“包产到户”什么的,之后才算真正启动农村的改革。医改其实也一样,我们首先要“分开”。大家不要去讨论什么公立医院还是私立医院,我们就去分开,胡锦涛总书记都说要“四个分开”―― 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开。
  人物周刊:为什么改来改去,这“四个分开”就是岿然不动?
  朱幼棣:在中国各项改革方案制定和实施时,总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用,这就是部门或团体利益,如同巨大的引力场,使指针发生摇摆和偏差。可以这么说,医疗卫生是世界性的难题,但中国是难在根本上、体制上。
  世界上多数国家和地区医疗卫生机构管办、医药、政事、营利和非营利都是分开的。唯独中国不是。而且,这很大程度上还因为我们缺少一个顶层的设计。过去一些行业的改革,很多时候都由一个跨行业、跨部门的独立机构来主导研究改革,国务院就有体改委,后来是体改办――再后来政府机构调整时撤销了。叫部门来“自我革命”,那难度是太大了。
  人物周刊:“医改”有一个部级协调领导小组,能否起到你所说的独立部门的作用?
  朱幼棣:但领导小组办公室在卫生部啊!它协调还是协调,到最后就变成各个部门拿出一个方案,医保的拿出一个方案,医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案,还有财政的、物价的,最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来,卫生部管医改没有问题,但是问题管办不分,它又办医院又管医院,一些卫生行政部门的领导,厅长局长的还兼医院院长,所以这种改革就比较困难了。
  
  群众的满意度是衡量医改的标准
  人物周刊: 2月18日,卫生部长陈竺说,两年来医改取得了明显进展和初步成效。事实真是如此吗?
  朱幼棣:医疗卫生事业的建设,和体制的改革是两回事。建设确实取得很大成就,因为国家投入很多钱,比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院,县级医院面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后,各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心,一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设都愿意,真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革新,没有现代医院管理制度的建立,没有医院独立法人制度的建立,没有“四个分开”,改革成果体现在哪个方面呢?还有,流动人口的医保怎么办,城乡怎么办;农村建了新农合,但农民工怎么办?医和药之间的关联怎么改?医药分开有时候提都不提了。
  人物周刊:陈竺的讲话中还提到一点――建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担。但不可否认,它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。
  朱幼棣:这个看法是不全面的。比如现在搞的新农村合作医疗,基本上是住院能报销,门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法,“大输液”“挂针”可相同于住院处理,报销一部分。为什么小病输液量大大增加,就是因为能省一部分钱嘛!你住院能报,门诊不能报,很多人就去住院了,怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题,门诊属初级卫生保健,要提供一部分免费药,这是国际通行的做法。现在门诊花两三百都是正常的,贫困人口怎么办,他还是掏不起。现在我们对大病是保的,忽视了门诊,很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的,大病重症那一部分,社会救助应该发挥更大的作用。
  人物周刊:你觉得这个制度设计应该倒过来?先关注小病,再关注大病?但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。
  朱幼棣:大病应该由社会救助,或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须解决免费药的问题。不要说发达国家,就算是南非、越南、印度,穷人都有免费药。为什么说中国的医保也要改革呢?医保没有实行预付费制,各地区之间还不能接转,看病要先自己付费,再去报销――由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督,很多检查费、药费就没法报销。
  人物周刊:为什么中国不实施免费药?
  朱幼棣:因为某些决策者确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了,门诊买药花百把块钱不算什么。但很多人实在就是拿不出来。
  人物周刊:有领导昨天还讲了一句话,说患者的医疗卫生服务消费具有被动性,所以容易产生看病难看病贵的抱怨。
  朱幼棣:这说法听起来很“学术”。是被医疗,被检查,被手术――还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德,没有利益的驱使才行,现在的情况很多可能是相反的,因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊!你为什么不搞医药分开呢?为什么行医还又要兼卖药呢?明明是医院、医生要提成嘛!
  公立医院的黑暗创几十年之最
  人物周刊:包括官方在内,大家都认为医改的关键在于公立医院的改革。公立医院占医院总量的比例接近90%,几近垄断。
  朱幼棣:公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源――赚钱的不赚钱的,从基层初级医疗服务、公共卫生,到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市,日本成人电影与资金集中度越高,公立大医院就越林立――说白了,这种医疗资源分布上的不平衡由来已久,近年还有加剧的趋势。毛泽东就批评过“城市老爷卫生部”。
  调整医疗资源上分配的结构,需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的,既然是一个市场,就会有不同的需求,不同的层次。现在公立医院占85%以上,公益性另一个说法就是福利性。如果一个市场85%上都具有福利性的话,那就失去了任何活力和生气。而实际上,最大的可能是打着公益性的旗号营利。
  人物周刊:中国绝大多数的公立医院都是打着公益性的旗号做着营利性的事情?
  朱幼棣:它们不仅营利高,而且还不太守市场规矩。同时,也确实有很多基层医疗机构,陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地,它们的确需要国家投入。所以,从事高端服务、专科服务的那部分,必须走向行政严格监管下的市场;从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持,免征税收。
  但这不能以所有制划分牵扯上,并不是公立就等同于公益,政府也可以购买服务,而不必自己举办机构。民营医
  
  院从事非营利性服务的,也该享受相关待遇。
  人物周刊: “公益壁垒”,使得它们可以逃避市场监管?
  朱幼棣:现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位,能够像医院一样,每天有大量的现金收入,有大量资金体外循环,而且没有有效的监管,甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。
  人物周刊:国家是否该开征医院税收?
  朱幼棣:税务部门应当进去征税,进去以后,确实属于公益部分的,可以返还。至少要把医院账目查清楚。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年,国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。
  人物周刊:公立医院的症结最终在哪儿?
  朱幼棣:医疗行业是个敏感行业,所以有人会畏首畏尾,搞得震动大了,影响到群众看病怎么办,影响到医生工作怎么办?实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下,卫生行政部门一系列“改革”措施的结果,往往强化了自身集团利益的凝聚性,产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣,层出不穷,都是几十年中最糟糕的情形。
  政府要真正将民生放在首位
  人物周刊:医改中有一个问题始终争论不休,就是该由“政府主导”还是“市场主导”?
  朱幼棣:我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场?当然是的。病人看病是可以选的,选医院和选医生,跟买东西是一样的。在这个市场里,中国又有着85%以上的公立医院,公立医院的90%又属于公益性、福利性,这还存在市场价值么?所以要区别对待――公共卫生领域(传染病、精神病、艾滋病)政府举办,初级的(主要是门诊和贫困人口)政府主导,大病(住院)由医保、社会、单位多方协同解决,高端的、专科的就完全交给市场。
  人物周刊:政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导?
  朱幼棣:主导与主办没有厘清的情况下,过分强调政府主导是危险的,极易把行政监管、服务型政府,混同成“包办型”政府,赋予某些行政部门极大的权力。权力越大,寻租空间越大。在理论上,强调公立医院回归公益,再给政府戴一顶主导的“高帽”,要求财政(全国纳税人的钱)包下公立医院的运营,将其打造成公共品,承担所有医生护士的工资奖金;同时,这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争,没有了效率公平,回归到计划经济时代,中国的整体医疗水平会走下坡路。
  人物周刊:政府可以提出改革模式吗?这些年来,宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上引起了很大反响。
  朱幼棣:这几个模式都可圈可点,中国是个大国,医改有多种模式和路径,应该允许探索。
  宿迁是搞公立医院的产权所有制改革,利剑直指公立医院,建立社会化投资机制,并彻底颠覆了管办不分,变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”,这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区,医院改制要根据实际情况。
  成都模式大体也是管办分开,但所有制不变,将医院从卫生局剥离出来,划归到新组建的医院管理局,行使“医疗国资委”的职权。这样,医院由卫生局管,由医管局办,同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作,切断医院和医生与药品销售的联系。
  而高州模式是做薄利多销,院长和医院领导不参与采购药物,采购人员从专家委员会中随机临时抽取,通过市场竞争,降低医疗费用,薄利多销,提高病房周转率。这样下来,医院和医生的收入并没有减少,还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。
  人物周刊:搞全民免费医疗的神木模式,是近两年来最受热议的。很多人追问,神木做得到,其他地方为什么做不到?
  朱幼棣:神木的经济条件是比较好,但比我的家乡浙江很多地区还是有差距,为什么浙江做不到呢?那么比神木条件差的地区,在免费医疗目录和免费医疗服务项目上,财力不允许多搞但是不是可以少搞一点?免不了大病,可以免一些小病、多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。
  人物周刊:神木模式初期还是出现了一些问题,比如住院量激增、医生工作量激增等,因此受到外地政府领导的诟病,以此否定神木。
  朱幼棣:是会暴露出些问题,与理想中的也还存在差距,但纵观几十年的改革,哪一项是一帆风顺的呢?最终能够落实并惠泽全民的政策,就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的,而不是因噎废食、退避三舍。
   改革者也要有家国情怀,我上次去神木,离开前特意寻访了麟州古城遗址,那是范仲淹驻守过的地方。
   我想,大家都怀念他的原因,就是因为他给出了为官的准则――先天下之忧而忧,后天下之乐而乐。

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